（2016年4月版）退休职工住院补充医疗互助保障计划投保单 - 内容

单位全称

上海市实验学校附属小学

参保编码

002050688

第 第

二 一

联 联

交 职

投 工

保 保

单 障

位 互

助

会

留

存

联系地址

徐汇区天等路75号

邮    编

200237

联  系  人

赵燕

手  机

18616976112

单位性质

机关 □  事业 √  国有 □  集体 □  三资 □  民营 □  社团 □

退休职工

总数

11

参保人数

11

每人缴费额

252

缴费总金额(小写)

2772

缴费总金额(大写)

贰仟柒佰柒拾贰元整

1. 已参加“在职职工住院保障计划”或“综合补充医疗互助保障计划”并仍在保障期内的单位须在办理参保手续时带上该计划的投保单原件。

2. 本次投保为新保  ，起保日期为投保的次日，或本单位要求起保日期为     年

    月    日，上述情况执行30天免责期。本次投保为续保√，起保日期则与

上期相同，取消30天免责期。

3. 在办理参保手续前请务必了解条款规定的各项具体内容。

重

要

告

知

参保单位盖章：

经办人：  赵燕2016   年 10 月 25 日

起保日期：              年   月   日

审核员：

职工保障互助会盖章：

承保员：                年   月   日