上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划
（2016年7月版）
投 保 单
（代保障单）
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单位全称 |
上海市实验学校附属小学 |
参保编码 |
002120 |
第 二 联 交 投 保 单 位 第 一 联 市 职 工 保 障 互 助 会 留 存 | ||||||
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联系地址 |
徐汇区天等路75号 |
邮 编 |
200237 | |||||||
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联 系 人 |
赵燕 |
单位电话 |
34093530 |
手 机 |
18616976112 | |||||
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单位性质 |
机关 □ 事业 √ 国有 □ 集体 □ 三资 □ 民营 □ 社团 □ | |||||||||
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职工总数 |
76 |
参保人数 |
76 | |||||||
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每人缴费额 |
65元 |
缴费总额(小写) |
4940元 | |||||||
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缴费总金额(大写) |
肆仟玖佰肆拾元整 | |||||||||
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1. 本投保为新保 □，起保日期为投保的次日，或本单位要求起保日期为 年 月 日。本投保为续保 √，起保日期则与上期相同。 2. 本投保单“参保人数”栏中所填人数均为本单位职工，如有不符，市职保会不予给付保障金。 3. 起保日已退休的职工和丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工未参加本计划(应参加“退休职工住院保障计划”)，若参加本计划，市职保会不负给付保障金的保障责任。 4. 本单位在办理参保手续前已了解条款规定的各项具体内容。 经办人： 赵燕 参保单位盖章： | ||||||||
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参保单位承诺 |
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贵单位起保日期为 年 月 日。 承保员： 审核员： 市职工保障互助会盖章 年 月 日 职工保障互助会盖章： | ||||||||||
说明：1. 帐号：上海市职工保障互助会 31602300008022150 上海银行人民广场支行。
2. 本保单一式二联，第二联代“保障单”。
3. 本投保执行“上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划”(2016年7月版)条款。
本会地址：上海市北京西路1068号五楼 邮政编码：200041 咨询电话：12351 网址：www.shzbh.org.cn
