上海市城镇居民医疗保险试行办法 - 内容

沪府发〔2007〕44号

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：

    现将《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》印发给你们，请认真按照执行。

                                                             上海市人民政府
                                                        二○○七年十二月八日

                              上海市城镇居民基本医疗保险试行办法

    第一条（目的和依据）

    为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合实际，制定本试行办法。

    第二条（适用对象）

    凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

    ㈠ 具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；

    ㈡ 具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；

    ㈢ 根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

    第三条（管理部门）

    市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。

    市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。

    市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。

    市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。

    第四条（登记和缴费）

    居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。

    登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。

    第五条（基金筹集）

    居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。

    居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：

    ㈠ 70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；

    ㈡ 60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；

    ㈢ 超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；

    ㈣ 中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。

    参保人员个人缴费以外资金，由政府财政补贴资金等支付。具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。

    居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市政府批准后公布执行。

    第六条（基金管理）

    居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。

    第七条（医保待遇）

    参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：

    ㈠ 70周岁以上的人员，住院支付70％，门诊急诊支付50％；

    ㈡ 60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60％，门诊急诊支付50％；

    ㈢ 超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50％，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50％；

    ㈣ 中小学生和婴幼儿，住院支付50％，门诊急诊支付50％。

    参保人员门诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医，由居民医保基金支付60％。

    第八条（就医管理）

    参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。

    中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。

    中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。

    第九条（支付管理）

    居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

    第十条（不予支付的情形）

    参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：

    ㈠ 在国外或者境外发生的医疗费用；

    ㈡ 在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；

    ㈢ 不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；

    ㈣ 因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；

    ㈤ 本市规定的其他情形。

    第十一条（费用结算）

    参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。

    参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。

    参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。

    第十二条（禁止行为）

    任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。

    任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。

    第十三条（不予重复的待遇）

    参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。

    第十四条（归并对象）

    本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。

    第十五条（帮扶补助）

    参保人员中属于享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免，减免部分由专项资金承担。具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。

    第十六条（法律责任）

    定点医疗机构、个人违反本办法规定，或者以其他不正当手段造成居民医保基金流失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并按照国家和本市的有关规定予以处理。对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止与其的结算关系。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    医保机构工作人员违规操作造成居民医保基金流失的，市医保局应当追回流失的居民医保基金。同时，对负有责任的个人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    第十七条（解释部门）

    本试行办法由市医保局负责解释。

    第十八条（施行日期）

    本试行办法自2008年1月1日起施行。