上海市城镇居民基本医疗保险操作细则 - 内容

沪医保中心〔2007〕74号

各区县医保事务中心、各有关单位：

    现将《上海市城镇居民基本医疗保险操作细则》印发给你们，请遵照执行。

    附件：上海市城镇居民基本医疗保险操作细则

                                             上海市医疗保险事务管理中心     
                                               二○○七年十二月十四日       

    附件
                           上海市城镇居民基本医疗保险操作细则

    根据《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号），以及市医保局等部门印发的《关于实施〈上海市城镇居民基本医疗保险试行办法〉有关事项的处理意见》（沪医保〔2007〕232号），制定本操作细则。

    一、办理参保登记手续的有关事项

    ㈠ 办理参保登记手续的期限与机构

    1、符合本市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保条件的人员，应当在每年的登记缴费期（10月1日至12月20日）内，到下列机构办理参保登记手续：

    ⑴ 本市在校学生、在园（所）幼儿应当到所在学校、托幼机构办理参保登记手续。

    ⑵ 其他人员应当到本市户籍或《上海市居住证》登记的居住地所在街道（镇）的医疗保险事务服务点（以下简称医保服务点）办理参保登记手续。

    2、每年登记缴费期结束后,新生儿、新报入本市户籍人员等符合参保条件的人员，到本市户籍或《上海市居住证》登记的居住地所在的医保服务点办理参保登记手续。

    ㈡ 由医保服务点办理参保登记的事项

    到医保服务点办理参保登记手续的人员，应当首先到医保服务点领取或通过本市医保网站（http://www.shyb.gov.cn）下载《上海市城镇居民基本医疗保险登记表》（以下简称《登记表》，见附表一），按要求填写完毕后办理参保登记手续。

    办理参保登记手续时，参保登记人员应当按以下要求提供有效证件及材料的原件和复印件：

    1、具有本市户籍的人员，需提供本人身份证（16周岁以下尚未领取身份证的人员除外，下同）、户口簿。

    2、本市引进人才的配偶、子女，需提供本人身份证、《上海市居住证》、《办理〈上海市居住证〉通知书》。

    3、本市城镇户籍人员的配偶（未报入本市城镇户籍的），需提供本人身份证、本市城镇户籍配偶的户口簿、结婚证，其子女（2003年8月7日前出生且未满5周岁的）另需提供出生证。

    4、有关人员除按规定提供上述证件及材料外，根据个人情况还需提供下列相关有效证件及材料的原件和复印件：

    ⑴ 处于就业年龄未就业的，需提供本人的劳动手册；

    ⑵ 因残疾辍学的，需提供本人的《中华人民共和国残疾人证》；

    ⑶ 因大病医疗辍学的，需提供区县少儿基金办公室出具的大病医疗有关证明；

    ⑷ 尚未报入本市户籍的新生儿，需提供出生证及其父母的户口簿；

    ⑸ 城镇重残人员，需提供经民政部门审定的《上海市城镇重残人员纳入基本医疗保障申请表》。

    ㈢ 由学校和托幼机构统一办理参保登记的事项

    由本市学校和托幼机构统一办理参保登记手续的人员，应当按照学校和托幼机构有关通知的要求办理登记手续。

    办理登记手续时，参保登记人员（或家属，下同）应当按以下要求提供相关有效证件及材料：

    1、本市户籍的，需提供本人户口簿；

    2、持有《上海市居住证》的，需提供《上海市居住证》、《办理〈上海市居住证〉通知书》。

    ㈣ 由社保部门批准享受城镇高龄老人待遇的人员，可免办登记手续，由医保经办机构在有关部门批准后按规定予以登记。

    二、登记受理与审核

    ㈠ 医保服务点的受理与审核

    1、医保服务点应当对参保登记人员提供的证件、材料及登记表进行审核，并通过医保信息系统查询其参加本市其他基本医保的情况。

    对户籍等不符合参保条件，或已经享受本市城保（含个保）、镇保或大学生医保等待遇的人员，不予受理，并将相关材料退回。对初步符合居民医保参保条件的人员，发给其《办理城镇居民基本医疗保险手续告知单》（以下简称告知单，见附表二），告知其在约定时间内办理缴费手续。

    2、医保服务点完成登记受理工作后，应当在规定时间内完成登记信息的录入工作，并将登记表与证件、材料复印件一并送交区县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）。

    ㈡ 学校和托幼机构的受理与审核

    学校和托幼机构应当根据参保登记人员提供的证件及材料，依照本市居民医保的参保条件进行审核。

    对不符合参保条件的人员，应当告知其不符合参保条件的有关规定；对符合参保条件的人员，学校和托幼机构应当按规定用电子文档形式生成参保登记人员名册并送交所在地的区县医保中心，并填写《上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园(所)幼儿集中缴费登记表》（见附表三）。

    三、登记复核与建立结算帐户

    区县医保中心在收到医保服务点或学校和托幼机构送交的登记材料后，应当在5个工作日内完成下列工作：

    ㈠ 对登记表及其相关证件及材料进行复核，并通过系统对相关信息进行核对。

    ㈡ 对符合参保条件的参保登记人员，为其建立居民医保个人待结算户（延续参保人员的居民个人结算户不变）。

    ㈢ 对符合参保条件的参保登记人员，为其制作《医疗保险卡》，（有《社会保障卡》、《社会保障卡（学籍卡）》或《医疗保险卡》的除外，下同）；为在校学生及在园（所）幼儿制作《就医记录册》（有《就医记录册》的除外）。

    ㈣ 在规定时间内将登记复核结果以及《医疗保险卡》、《就医记录册》交医保服务点或学校和托幼机构。
    四、个人缴费的征收

    ㈠ 医保服务点的征收

    参保登记人员应当在告知单约定的时间内，到办理登记手续的医保服务点办理个人缴费手续。个人缴费一年一缴。逾期未缴费的，视作放弃参保。

    医保服务点应当按照规定的个人缴费标准，收取参保登记人员的个人缴费，打印收据并加盖收费专用章后交给参保登记人员。

    医保服务点每日收缴的个人缴费款项，应当在当日解到区县医保中心指定的银行帐户。

    ㈡ 学校和托幼机构的征收

    学校和托幼机构在完成参保登记人员登记审核后，应向符合参保条件的人员收取个人缴费，并开具行政事业单位收据交给参保人员。同时，在参保登记人员名册上予以注明。个人缴费一年一缴，逾期未缴费的，视作放弃参保。

    区县医保中心应当根据学校和托幼机构登记缴费的实际人数，开具《上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园（所）幼儿集中缴费通知单》（见附表四），由学校和托幼机构在规定时间内将个人缴费款项划转到区县医保中心的指定银行账户。收到学校和托幼机构的个人缴费款项后，区县医保中心应当统一开具《上海市医疗保险费征收专用收据》（以下简称专用收据）。 

    ㈢ 个人缴费的退还

    在登记缴费期内，已缴费的参保人员因故要求退出居民医保的，个人缴费可按以下办法退还：

    1、原在医保服务点办理缴费手续的，由参保人员凭有关证件和个人缴费收据，到原缴费的医保服务点所在地的区县医保中心办理个人缴费退费手续，填写《上海市城镇居民基本医疗保险个人缴费退费申请表》（以下简称退费申请表，见附表五）。区县医保中心审核同意后，将个人缴费退还参保人员，并由其签收。

    2、原在学校和托幼机构统一办理缴费手续的，由学校或托幼机构统一填写退费申请表，并附专用收据复印件，到有关区县医保中心办理个人缴费退费手续，再将个人缴费退还参保人员，并由其签收。

    ㈣ 个人缴费的管理

    1、区县医保中心汇总辖区内医保服务点、学校和托幼机构收缴的个人缴费款项后，在规定时间内划转到市医保事务管理中心指定的银行帐户。

    2、市医疗保险事务管理中心在汇总区县医保中心上缴的个人缴费款项后，在规定时间内划转到市财政局财政专户。

    五、参保人员个人信息核定与变更

    ㈠ 医保服务点办理的信息核定与变更

    1、新增的参保人员完成缴费后，医保服务点应当打印《上海市城镇居民基本医疗保险个人信息核定表》（以下简称核定表，见附表六），交参保人员签字确认。核定表一份交参保人员保存；一份由医保服务点送交区县医保中心留存。

    2、参保人员原登记的信息有误或者个人信息发生变更的，应填写《上海市城镇居民基本医疗保险个人信息变更申请表》（以下简称信息变更表，见附表七）并提供相关证件及材料的原件和复印件。医保服务点应当在规定时间内将受理的信息变更表和证件及材料的复印件送交区县医保中心。区县医保中心在审核确认后应当及时予以修正。

    ㈡ 学校和托幼机构办理的信息更正

    1、区县医保中心发现学校和托幼机构提供的参保人员名册中信息有误的，应当要求有关学校、托幼机构予以更正。学校和托幼机构应当核对有关证件材料，修正错误信息，并在规定时间内送交区县医保中心。

    2、参保人员发现登记信息有误或者登记信息发生变更的，应当向所在学校和托幼机构申请变更，由学校和托幼机构到所在地的区县医保中心办理变更手续。

    六、《医疗保险卡》、《就医记录册》的发放

    ㈠ 《医疗保险卡》、《就医记录册》的新发

    1、医保服务点在参保人员完成缴费后，应当发给《医疗保险卡》、《就医记录册》（已领有的除外）。

    2、学校和托幼机构在收到区县医保中心发给的《医疗保险卡》、《就医记录册》后，应当及时告知参保人员前来领取。

    ㈡ 《医疗保险卡》、《就医记录册》的补发与换发

    1、参保人员《医疗保险卡》遗失的，应当及时向医保咨询热线962218进行电话报失，也可到就近的医保服务点或区县医保中心进行书面报失。报失后，可凭本人身份证件（身份证或户口簿，下同）申请补发。

    2、参保人员《医疗保险卡》损坏的，可到就近的医保服务点或区县医保中心，凭本人的身份证件及损坏的《医疗保险卡》申请换发。

    3、参保人员《就医记录册》遗失、损坏或用完的，可到就近的医保服务点或区县医保中心，凭本人的身份证件及原《就医记录册》（遗失的除外）申领。

    4、参保人员遗失《社会保障卡》的，按《社会保障卡》管理的有关规定执行。

    5、申领的具体要求及收费，依照相关规定执行。

    七、本市医保定点医疗机构的门诊转院

    中小学生和婴幼儿以外的参保人员，应当按规定在本市医保定点的社区卫生中心（或一级医疗机构）就医。因病情需要需转往本市二、三级医保定点医疗机构门诊就医的，按以下办法办理转院手续：

    ㈠ 转出手续

    由本市医保定点的社区卫生服务中心（或一级医疗机构）的经治医师开具《上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明》（以下简称门诊转院证明，见附表八），该医疗机构有关部门在门诊转院证明上审核盖章，并由经办人员通过医保实时系统为其刷卡进行转出登记。

    门诊转院证明为两联，其中：第一联由参保人员交给转入的医保定点医疗机构留存；第二联由转出的医保定点医疗机构留存。

    参保人员转至二、三级医保定点医疗机构后，仍可在本市社区卫生服务中心（或一级医疗机构）持卡就医并上网结算医疗费用。

    ㈡ 转入手续

    参保人员到转入的医保定点医疗机构首次就医时，应当凭本人的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）、门诊转院证明办理转入手续。转入的医保定点医疗机构应当通过医保实时系统刷卡进行转入登记，并将其门诊转院证明留存。

    ㈢ 再次转院

    因疾病诊治需要，接受转院的医保定点医疗机构可将参保人员转往本市其他二、三级医保定点医疗机构进行门诊治疗（转出手续同上）。转出后，原转入该院的转院失效。

    ㈣ 有效期限

    参保人员一次转院的医疗机构原则上限1所。门诊转院证明自开具之日起，有效期为3个月。超出3个月后需继续转院的，参保人员应当到社区卫生服务中心（或一级医疗机构）重新办理转院手续。

    ㈤ 撤销转院

    参保人员超出医保部门规定的转院数后，需要再转院时，必须相应撤销原先的转院。撤销手续可以在原办理转出手续的医保定点医疗机构办理，也可以在已办理转入手续的医保定点医疗机构办理。

    办理撤销转院手续时，医保定点医疗机构有关部门应当在核验参保人员的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）后，通过实时系统刷卡撤销转院。

    ㈥ 医保定点医疗机构保存门诊转院证明的期限为6个月，以备核查。

    八、外省市就医及就医关系转移手续

    ㈠ 就医关系的转移

    1、长期居住外省市的参保人员，应当到就近的医保服务点办理就医关系转外省市手续。

    2、参保人员办理就医关系转外省市的手续后，在当地发生的符合医保规定的门诊、急诊、住院医疗费用可申请零星报销，本市限于报销急诊、急诊住院医疗费用。未办理转移手续的，只可报销当地的急诊、急诊住院医疗费用。

    参保人员在外省市就医时，应当在当地的医保定点医院就医。当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。
参保人员需将就医关系转回本市的，可到本市就近的医保服务点办理就医关系转回本市的手续。

    ㈡ 中小学生与婴幼儿住院的异地就医，仍按照少儿基金办公室的有关规定执行。

    九、医疗费的零星报销

    ㈠ 参保人员的下列医疗费用，可申请零星报销：

    1、在本市医保定点医疗机构发生的急诊医疗费用；

    2、办理就医关系转外省市手续后，在外省市医保定点医疗机构或当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上的医疗机构发生的门诊、急诊、住院医疗费用；

    3、未办理就医关系转外省市手续，在外省市医保定点医疗机构或当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上的医疗机构发生的急诊、急诊住院医疗费用；

    4、因医保经办机构的原因，在享受医保待遇期内未领取到《医疗保险卡》、《就医记录册》期间所发生的门诊、急诊医疗费用。

    ㈡ 参保人员发生的符合零星报销规定的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，到本市就近的医保服务点申请零星报销。

    ㈢ 办理零星报销时，应当提供报销人本人的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）、医疗机构的医疗费收据和相关的病史材料。

    ㈣ 中小学生与婴幼儿住院医疗费用的零星报销，仍按照少儿基金办公室的有关规定执行。

    十、其他

    ㈠ 本操作细则所指的中学，即中等学校，包括初级中学、高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校。

    ㈡ 参保对象还包括：本市城镇户籍与外省市户籍配偶所生的子女（2003年8月7日前出生且不满5周岁的）；在本市或外省市就读的复读生；本市中学开设的“西藏班”、“新疆班”的学生，以及在中学插班的西藏高中学生。

    ㈢ 参保人员委托他人办理登记、缴费、报销等事项的，需同时提供被委托人的身份证件。

    ㈣ 自2008年1月1日起，职工老年遗属不再实行原供养单位缴费。

    ㈤ 本市居民医保启动阶段的有关操作办法另行制定。

    ㈥ 本操作细则由市医疗保险事务管理中心负责解释。

    ㈦ 本操作细则从2008年1月1日起执行。

    附表:1.上海市城镇居民基本医疗保险登记表（略）

    2.办理城镇居民基本医疗保险手续告知单（略）

    3.上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园(所)幼儿集中缴费登记表（略）

    4.上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园（所）幼儿集中缴费通知单（略）

    5.上海市城镇居民基本医疗保险个人缴费退费申请表（略）

    6.上海市城镇居民基本医疗保险个人信息核定表（略）

    7.上海市城镇居民基本医疗保险个人信息变更申请表（略）

    8.上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明表（略）